Çocuk ve Ergenlerde Yıkıcı Davranış Bozuklukları

Karşıt Olma- Karşı Gelme Bozukluğu negatiflik, sinirli ve uyumsuz davranış kalıpları ile karakterizedir. Semptomlar tartışmacı ve meydan okuyucu olmayı, başkaları tarafından kolayca rahatsız edilmeyi içerir. Bu gibi belirtiler, okul çağında ‘problemli’ olarak kolaylıkla tanımlanabilir...

Çocuk ve Ergenlerde Yıkıcı Davranış Bozuklukları
03 Ocak 2018 Çarşamba 22:46

ÇOCUK VE ERGENLERDE YIKICI DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI

Yıkıcı Davranış Bozuklukları Nelerdir?

Çoğu epidemiyolojik çalışmaya göre, çocukluk ve ergenlik dönemlerinde en yaygın görülen psikiyatrik bozukluk, davranışları toplumsal olarak tanımlanmış kurallara uygun şekilde kontrol etme konusundaki başarısızlıktır. Yıkıcı davranışının birbiriyle örtüşen üç alanı vardır: yetkili birinin iradesine meydan okumak, saldırganlık (agresiflik) ve diğer kişilerin haklarını, mülklerini veya bireyleri ihlal eden anti sosyal davranış. Bunların hiçbiri kendiliğinden anormal veya patolojik değildir ve aslında aşırı bağımlı çocuklarda bu davranışların bazılarını destekleyen etmenler vardır. Bazı itaatsiz ve yıkıcı davranışlar normal gelişimin bir parçasıdır ve genellikle çocuk olgunlaştıkça bu davranışlarda azalma gözlenir, yalnızca bu davranışlar aşırı ve kalıcı olduğunda, çocuğun işlevselliğini etkilediğinde teşhis konmalıdır (2).

Yıkıcı Davranış Bozuklukları, bir süreklilik boyunca Karşıt Olma- Karşı Gelme Bozukluğunun ortaya çıkması ya da Davranım Bozukluğunun öncüsü olarak en iyi tanımlanabilir. Karşıt Olma- Karşı Gelme Bozukluğu negatiflik, sinirli ve uyumsuz davranış kalıpları ile karakterizedir (DSM-IV kriterlerine göre). Semptomlar tartışmacı ve meydan okuyucu olmayı, başkaları tarafından kolayca rahatsız edilmeyi içerir. Bu gibi belirtiler, okul çağında ‘problemli’ olarak kolaylıkla tanımlanabilir, zira öfke kontrol kaybı nadirdir ve çocuktan günlük yaşam aktiviteleri için kurallar ve rutinler ile ilgili iş birliği beklenmektedir. Bu nedenle, yıkıcı davranışların varlığı kendiliğinden klinikle irtibata geçilme nedenidir. Davranım Bozukluğunun temel özelliği ise, saldırganlık ve yıkıcılık da dahil olmak üzere kuralları ve başkalarının haklarını ihlal eden kalıcı bir kalıp olmasıdır. Okul öncesi dönemde davranım bozukluğu tanısının geçerliliği ile ilgili iki temel endişe belirlenmiştir. Birincisi, karşıt olma- karşı gelme bozukluğunda olduğu gibi davranış bozukluğunu karakterize eden birkaç davranış, bu dönemde sık görülür. Özellikle saldırganlık, hayal kırıklığına bu dönem çocukları için nispeten ortak bir cevaptır. Burada, karşıt olma- karşı gelme bozukluğunun belirtileri için klinik önemi belirleme ile aynı ilkeler, davranım bozukluğu için de geçerli olacaktır. İkinci bir endişe ise, davranım bozukluğu tanısı, bir çocuğun bilinçli olarak kuralları ihlal ettiği varsayımına dayanır (4).

Yıkıcı davranışlar normal aralığın ötesinde ve başkalarına zarar veren davranışlardan oluşur. Bununla birlikte, yıkıcı davranışların gençlerin günde 40 sigara içiyor ya da motosikleti 100 mil hızla kullanıyor olması gibi sağlık sorunlarından çok, sosyal ya da ahlaki sorunlar olarak görülme olasılığı daha yüksektir (3).

Çocuk ve Ergenlerde Yıkıcı Davranış Bozukluklarının Semptom ve Belirtileri

Erken Uyarı İşaretleri

  • Huzursuz mizaç yapısı
  •  Dikkatsizlik
  • Dürtüsellik
  • Yetişkinlere meydan okuma
  • Zayıf sosyal beceriler
  • Okula hazır olmama
  • Akranlara karşı saldırganlık
  • Sorun çözme becerilerinin eksikliği

Teşhis Kriterleri

  • Karşıt Olma- Karşı Gelme Bozukluğu;
  •  Öfke kontrolünü kaybeder
  •  Kızgınlık
  •  Yetişkinlerle tartışmak
  • İtaatsizlik
  •  Kolayca rahatsız edilmek
  • Kayıtsızlık
  •  Başkalarını hatalarından dolayı sorumlu tutma
  •  Kasıtlı olarak başkalarını rahatsız etme

Davranım Bozukluğu;

  •  Başkalarının haklarını ihlal eden ya da yaşa özgü sosyal normları göz ardı eden davranış kalıbı sergilemek
  • Kasten kuralları çiğnemek
  • İnsanlara veya hayvanlara karşı saldırganlık ve mülk tahribi
  • Yalan söylemek ve hırsızlık yapmak
  • Kuralların ihlali

Yıkıcı Davranış Bozukluklarında hastalığın yükselişini azaltabilecek koruyucu faktörler de vardır. Koruyucu faktörler şunları içermelidir:

  •  Erken değerlendirme
  •  Etkili tedavi
  •  Eşlik eden bozuklukların yok edilmesi

Yıkıcı Davranış Bozukluklarında Ayırıcı Tanı

Yıkıcı davranış bozukluklarında çocuklar ilgili ayrıntılı bilgi birden fazla kaynaktan elde ediliyorsa, teşhisten genellikle şüphe edilmez. Çoğul bilgi sağlayıcılar hayati önem taşır çünkü yıkıcı davranış sadece spesifik bir yerde, örneğin evde veya sadece okulda meydana gelebilir (2).

Ayırıcı teşhisler şunları içerir:

  1. Uyum bozukluğu: Bu; boşanma, bir yakınını kaybetme, evlatlık edinilme, travma ve istismar gibi tanımlanabilecek bir psiko-sosyal strese maruz kaldıktan kısa bir süre sonra (ICD-10'a göre bir ay içinde ve DSM-IV'e göre üç ay içinde) ortaya çıktığı zaman stresin ya da sonuçlarının kesilmesinden sonra semptomların altı aydan uzun sürmediği durumlarda tanı koyulabilir.
  2. Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB): Yıkıcı davranış bozuklukları tanısı DEHB tanısı için yanlış olabilir veya tersi de olabilir. Bu, semptomların çakışmasından dolayıdır. Savunma, saldırganlık ve kasıtlı olarak anti-sosyal davranışlarda bulunmak salt DEHB'nin bir parçası değildir. Klinik destek alan gruplarda, yıkıcı davranış bozuklukları ve DEHB sıklıkla birlikte bulunur.
  3. Normallik: Çocukların veya gençlerin davranışları normal sınırlardadır, ancak ebeveynler veya öğretmenler gerçekçi olmayan beklentilere sahiptir.
  4. Alt kültürel sapma: Bazı çocuklar ve gençler anti-sosyal ama özellikle agresif veya meydan okuma eğiliminde olmadan, uyuşturucu kullanımını, hırsızlık vb. onaylayan sapkın bir akran kültürüne iyi uyum sağlamış olabilirler.
  5. Otizm Spektrum Bozuklukları: Otizm spektrum bozukluğuna çoğunlukla belirgin öfke nöbetleri ya da tahrip etme davranışı eşlik eder ve zaman zaman yıkıcı davranışlar kliniğe yönlendirmenin ana nedenidir. Bir takım çocuk ve ergenler yıkıcı davranış bozukluğu ölçütlerini karşılarken, otistik spektrumdan da bazı özelliklere sahiplerdir (ancak tanı için yeterli değildir).

Eşlik Eden Hastalıklar

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, madde kötüye kullanım bozukluğu, öğrenme güçlükleri, duygudurum bozuklukları, dil ve konuşma bozuklukları, kaygı bozuklukları genellikle yıkıcı davranış bozukluğuna eşlik eden hastalıklardır (4).

Yıkıcı Davranış Bozukluğunun Nedenleri:

Gen mi Çevre mi?

Yıkıcı davranış bozuklukları ailelerde yaygın olarak görülür ve çocuklarda görülen diğer psikiyatrik bozukluklarla karşılaştırıldığında paylaşılan ortamın, paylaşılan genlerden orantılı olarak daha fazla etkisi olduğu görülmüştür. Bu nedenle, ikiz çalışmaları monozigot çiftleri için yüksek bir uyum göstermiştir; ancak dizigotik çiftlerin uyumluluğu da yüksektir. Evlat edinme çalışmaları, biyolojik ebeveynlerin evlat edinenlerin ebeveynlerinden daha az etkilendiğini göstermiştir. Bununla birlikte, güçlü bir etkileşim etkisi göstermektedirler; bu nedenle suçlu veya alkolik biyolojik ebeveynlere sahip olmakla birlikte yüksek doğuştan gelen risk, alkolik veya suçlu evlat edinen ebeveynlere sahip olmakla endekslenen olumsuz bir yetiştirme ortamı kombinasyonu, çok yüksek bir oranla antisosyal davranış ve suçlulukla sonuçlanır. Bu, bazı terapötik iyimserlik gerekçelerini ortaya koymaktadır; çünkü bir çocuk doğuştan gelen risk faktörleri ile doğar, ebeveynlik ve genel yetiştirme ortamı elverişli ise, nispeten iyi bir şekilde gelişim gösterebilirler. Bununla birlikte, genetik etkiler yetişkin antisosyal kişilik ve suçluluk gelişiminde daha güçlü bir rol oynamaktadır. Zaman içinde bu konuda yapılan moleküler genetik çalışmaları ortaya çıkmaya başlamıştır. Örneğin, Dunedin’in araştırması, ilginç bir gen-çevre etkileşimi sergileyen ilk araştırmaydı; bu, monoamin oksidaz A geninin belirli bir varyantı olan çocukların, göreceli olarak yetersiz ebeveynlik durumunda antisosyal davranış geliştirme riski daha yüksektir; aksi takdirde antisosyal davranış riski yüksek değildir. Daha sonraki çalışmalar, bu bulguyu, nispeten küçük bir etki olsa da doğrulamıştır. Antisosyal davranış alttürleri içinde, duyarsız-duygusal olmayan özelliklere sahip olanlar, bir çalışmada-%80 oranında- çevresel etkilerin baskın olduğu bölgelerden daha fazla kalıtım derecesine sahiptir (2).

Çocuk Temelli Mekanizmalar

1-Muhtemel özellikler arasında nörotransmitter dengesizliği, hormonal aşırılık (özellikle testosteron) ve düşük kolesterol gibi metabolik değişiklikler bulunur. Ayrıca hayal kırıklığına uğradıktan sonra sakinleşmede başarısız olaya neden olan anormal uyarılma kalıpları vardır. Bununla birlikte, güvenilir ancak tekrarlanabilir bulgular, yıkıcı davranış bozukluklarına sahip bazı çocukların ve ergenlerin kalp atım hızlarının daha düşük olduğu yönündedir. "Zorda" olarak sınıflandırılan mizaçlı bebekler daha sonra agresif problemler için sevk edilebilmektedir. MRI taramaları, bir takım nörobilişsel testler sırasında yıkıcı davranış bozuklukları olan bireylerde beyin aktivasyon parametreleri farklılıklar göstermeye başlarken, tutarlı bir düzen henüz belirgin bir şekilde gözlenememiştir. Beyin felci ve epilepsi gibi nörogelişimsel bozuklukları olan çocuklar ve ergenler, sinirlilik ve meydan okuma ile ilgili sorun yaşama olasılığı daha yüksektir, ancak şiddetli antisosyal davranışa girme olasılığı diğer çocuklardan daha yüksek değildir (2).

2- Psikolojik süreçler. Agresif çocuklar ve ergenlerde önemli bilişsel çarpıtma eğilimi görülmüştür; böylece nötr eylemleri diğerleri tarafından yapılan düşmanca eylemler olarak algılama olasılıkları daha yüksektir. Kişi, akranları tarafından çok da fazla beğenilmediği veya reddedildiğinde, bu şekilde bilişsel çarpıtmaların görülme sıklığı artmaktadır. Bu çocuklarda sosyal beceriler eksiktir. Benlik saygısı genellikle düşük olmakla birlikte, yıkıcı davranış bozuklukları olan bireylerde duygusal süreçler çok az incelenmiştir. Akademik başarı da yine önemli rol oynamaktadır (2).

Yakın Çevre

  1. Ebeveynde bir psikiyatrik bozukluğun varlığı: Bu önemli bir etkidir, ancak esas olarak aile içi iletişim ve çocuk yetiştirme uygulamaları yoluyla ortaya çıkmaktadır ve ana-babanın belirli bir psikiyatrik durumuna özgü değildir.
  2. Ebeveyn suçluluğu: Aynı çevresel faktörler geçerlidir, ancak sinirlilik yaratan veya zayıf bir mizaç genetik olarak geçebilir.
  3. Çocuk yetiştirme uygulamaları: Yıkıcı davranışsal bozukluklar; ebeveynler arasındaki uyumsuzluk, çocuğa yönelik düşmanlık, sıcaklık eksikliği ve çocuğa ilgisizlik ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Bu faktörler kısmen kişinin yıkıcı davranışına tepki olarak gösterilse de takip ve müdahale çalışmaları bu davranışın başlatılması ve sürdürülmesinde nedensel bir role sahip olduklarını göstermektedir. Gözetim ve tutarsız disiplin uygulamaları yıkıcı davranış bozukluklarıyla açıkça ilişkilendirilir, belki de bireye öngörülebilir sosyal kuralları deneyimleme ve öğrenme fırsatı tanınmadığı için, sert bir şekilde disiplin uygulandığı için bireylerde yıkıcı davranış bozuklukları görülmektedir.
  4. Cinsel taciz: Daha önce bu tür problemler yaşamamış olan kız veya erkek çocuklarda cinsel taciz, yıkıcı davranışların ortaya çıkmasına neden olabilir.

Daha Geniş Çevre

  1. Okul faktörleri; Araştırmalarda okulla ilgili faktörlerin ev ortamından bağımsız olarak yıkıcı davranış bozukluklarının oranını etkilediği gösterilmiştir. Okul personelindeki düşük ahlaki değer, okul personelinin anne-baba ile zayıf iletişimi, okul atmosferinin kötü düzenlenmiş ve düşmanca olması gibi özelliklerin varlığı yıkıcı davranış bozukluklarına daha yüksek oranların görülmesine neden olur0.
  2. Daha geniş sosyal etkiler; Yıkıcı davranış bozuklukların aşırı kalabalık, yoksul konut ve yoksul mahalleler ile ilişkiliyse de bu faktörler nedensel mi yoksa sadece diğer aile ya da sosyo-ekonomik değişkenler için göstergeler mi halen belirsizdir. Bir mahallede, gençleri korkutucu şiddet ve çete üyelikleri yoluyla çalmak, bıçak taşımak ve başkalarından 'saygı kazanmak' için övgüler kazandıran geçerli bir dizi değer, sakinlerin daha fazla davranış bozukluğu davranışıyla bağlantılıdır.

Değerlendirme

Son bir aydaki meydan okuma, agresif ve antisosyal eylemlerin şiddeti ve sıklığı ayrıntılı olarak belirlenmelidir. Bazı ebeveynler, geçen yılda veya hatta doğumdan bu yana yapılan tüm 'kötü' şeyleri kategorize etmeye yatkındır. Dikkat ve aktiviteler aynı şekilde ayrıntılı olarak sorulmalıdır, çünkü dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, yıkıcı davranış bozukluklarına ortak ve kolayca göz ardı edilen semptomlarla eşlik etmektedir. Dürtüsellik sorgulanmaya değer olsa da bu DEHB'nin ya da yıkıcı bir davranış bozukluğunun bir parçası olabilir. Özellikle mutsuzluk ve sefalet gibi duygusal belirtileri araştırmayı unutmayın. Sorunun bir kısmı, her ne kadar üzerinde çalışması nispeten zor olsa da çocuk veya ergeni rahatsız eden şeylerden örneğin, genellikle ziyaretlerine gitme konusunda başarısız olan bir baba veya çocuğunun çabalarını takdir etmeye hiç niyetli görünmeyen bir anneden kaynaklanıyor olabilir. Bu endişelerin gücü yalnızca bireysel bir görüşmede ortaya çıkabilir ve aile sadece birlikte görüldüğünde kolayca gözden kaçabilir. Otistik özelliklerin görülüp görülmediğini ve aynı zamanda duyarsız-duygusal olmayan özellikleri sormayı unutmayın (4).

Ebeveynlik uygulamaları, son zamanlarda ortaya çıkan zararlı davranışlar döneminden öncesi, davranışların otaya çıktığı dönemde ve sonrasında yaşananlar hakkında ayrıntılı bir açıklama ile ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Bu davranışların olduğu esnada çatışmayı kim kazandı? Ne dendi, hangi ceza ve sonuçları kullanıldı ve işe yaradılar? İlişkilerin normale dönmesi ne kadar sürdü? Daha genel olarak, yapıcı davranış için ne kadar övgü ve teşvik verildiğini ve ortak etkinliklerde ne kadar zaman harcandığını sorun. Ayrıntılı olarak örnekler alın. Ana-babaların çocuğun ruh hali ve ihtiyaçlarına duyarlılığını ve anlaşmazlıkları nasıl düzeltecekleri ve çocuğun yaşamını nasıl planlayacakları konusundaki müzakereleri ne kadar dikkate aldıklarını ölçmeye çalışın (4).

Aile öyküsünü öğrenin:

  •  Babada sapma ve suçluluk,
  •  Annede depresyon,
  • Her iki ebeveyn tarafından da uyuşturucu kullanımı,
  • İkisi arasında aile içi şiddet görülüyor mu?

Anne-babaların çocuklarıyla doğrudan gözlemlenmesi, atipik durumlarda da olsa, etkileşimlerinin bir resmini elde etmek açısından çok değerlidir. Açık sınırlar belirlenmiş mi, yoksa çocuğun neredeyse hiçbir şeyden kurtulmasına izin verilmiyor mu? Örneğin, çocuk odayı terk etmeye çalıştığında anne ve babalar nasıl davranıyor? İyi davranış övüldü mü yoksa yok mu sayıldı? Çocuk hassas davranıyor mu?

Antisosyal davranışları, konsantre olma ve akran ilişkilerini sürdürme becerisi ve test sonuçları da dahil olmak üzere akademik başarıları içeren bir okul raporu gereklidir. Sınıftaki zararlı davranışlar öğretmenlerin zamanının çoğunu alabildiğinden, önemli zihinsel özürlülük veya okuma güçlüğü göz ardı edilebilir veya yalnızca kötü davranışın bir sonucu olarak görülebilir. Düşük okul başarısı, psikometrik testlerin yapılmasını ciddi olarak düşündürmelidir (4).

Yıkıcı Davranış Bozukluklarında Tedavi

Müdahale olmaksızın, Yıkıcı Davranış Bozukluklarının ilerlemesi muhtemeldir. Kullanılabilen umut verici tedaviler vardır ve tamamlandığında kalıcı faydalar sağlayabilmektedirler (4).

Aile çalışmaları, ailelerle etkileşimde bulunmak ve nedensel faktörler hakkında paylaşılan bir formülasyon gereklidir. Yıkıcı davranış bozukluğu olan çocukların ve ergenlerin ebeveynleri utanma eğilimindedir ve otorite tarafından da şüphelenilecek gibi görünmektedirler. Bu nedenle, onlarla ve çocuklarıyla bir çalışma ittifakı kurmak ve böylece daha spesifik terapötik çalışmalar için sahneyi belirlemek adına önemli bir çaba sarf etmek gerekmektedir (2).

Genellikle sınıf öğretmenleri, sınıf yönetim stratejileri üzerine tavsiyelerden ve sorunun çözülmesinden memnuniyet duyarlar. Psikometrik testlerin sonuçları hakkında sınıf öğretmenlerine geribildirimde bulunulması önemlidir ve test sonuçları doğrultusunda farklı bir öğretim yaklaşımı sağlanmalıdır.

Ebeveyn yönetimi eğitimi, etkinliği randomize kontrollü çalışmalarla kanıtlanmış en köklü yaklaşımdır. Ebeveynlerin, uzun süreli, argo içeren çatışmalara girmek yerine istenen davranışa dikkat etmelerini ve odaklanmalarını sağlar; ebeveyn-çocuk ilişkilerinin olumlu yönleri teşvik edilir ve ebeveynlere istenmeyen davranışların üstesinden gelmek için etkili teknikler öğretilir. Davranışçı yöntemlere dayanmaktadır (2).

Davranış değiştirme, bir veya iki spesifik antisosyal davranışı değiştirmede çok etkili olabilir, ancak genelleme yapmak doğru olmaz.

Problem çözme becerileri eğitimi ve sosyal beceri eğitiminin yıkıcı davranış bozukluklarının tedavisinde kesin etkileri olduğu gösterilmiştir ancak ebeveyn eğitimi ile birleştirildiğinde daha etkili olmaktadır.

Bireysel psikoterapi, bireyler neden bu şekilde davrandıklarına dair pek az fikir sahibi olduğu için genellikle yetersizdir ve kullanımını destekleyecek bir kanıt bulunmamaktadır. Dahası, bireyler onları üzen şeyi belirlediklerinde, genellikle onu değiştirme veya başka bir başa çıkma yolu bulma konusunda yine sıkıntı yaşamaktadırlar.

İlaç tedavisinde iki farklı durum söz konusudur. Birincisi bir çocuk veya ergen DEHB'nin yanı sıra yıkıcı davranış bozukluğuna sahip olduğunda, huzursuzluklarını ve dikkatsizliklerini ilaçla tedavi etmek uygun olabilir. Uyarıcı ilaçlar huzursuzluğu ve dikkatsizliği azalttığında, meydan okuma, saldırganlık ve anti-sosyal davranışları da azaltabilir. Uyarıcıların DEHB olan bireylerde yıkıcı davranışı azalttığına dair bir kanıt bulunmamaktadır. İkincisi ise; aripiprazol, risperidon ve ayrıca lityum gibi nöroleptiklerin ('antipsikotikler'), küçük provokasyonlara bile tepki olarak patlayan ve uygun psikolojik tedaviye yanıt vermeyen çocuk ve ergenlere fayda saylayabileceğine dair çok sınırlı kanıt bulunmaktadır. Bu nedenlerle çok nadiren reçete edilir ve geniş kapsamlı ciddi yan etkilere sahiptir (2).

KAYNAKÇA:

  1. Bee H., Boyd D. (2009). Çocuk Gelişim Psikolojisi, İsranbul: Kaknüs
  2. Goodman S., Scott S. (2012). Child and Adolescent Psychiatry, London: Wiley-Blackwell
  3. Keenan K., Wakschlag L.S., Can a valid diagnosis of disruptive behavior disorde be made in preschool children? Am J Psychiatry, 2002; 159; 351-358
  4. Gathright M.M., Tyler L.H., Disruptive behaviors in children and adolescents University of Arkansas, 2012

Rabia MAVİŞ


İlgili Galeriler
Yorum Ekle
İsim
Yorumunuz onaylanmak üzere yöneticiye iletilmiştir.×
Dikkat! Suç teşkil edecek, yasadışı, tehditkar, rahatsız edici, hakaret ve küfür içeren, aşağılayıcı, küçük düşürücü, kaba, müstehcen, ahlaka aykırı, kişilik haklarına zarar verici ya da benzeri niteliklerde içeriklerden doğan her türlü mali, hukuki, cezai, idari sorumluluk içeriği gönderen Üye/Üyeler’e aittir.